Der schmale Grat zwischen Berufsethos und Ökonomie im Krankenhaus
Im Sommer 2012 haben in der Elisabethkirche die „Gesundheitspolitischen Montagsgebete“ stattgefunden. Es ging um Probleme des Universitätsklinikums. Eingerahmt von Gebet, Musik und einer theologischen Besinnung wurden von verschiedenen Fachleuten „Worte zur Sache“ gesprochen. Mitarbeiter des Klinikums hatten die Veranstaltungsreihe angestoßen. Unmittelbarer Anlass war eine alarmierende Nachricht gewesen. Es sollten nämlich 500 Personalstellen abgebaut werden. Die Montagsgebete hatten beträchtlichen Zulauf. An zweiundzwanzig Montagen haben an ihnen jeweils zwischen 100 und 500 Personen teilgenommen, viele davon Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter des Klinikums. Man darf annehmen, dass sie auf Aufmerksamkeit, Anerkennung und vielleicht auch Hilfe in ihrer schwierigen Situation hofften. Die Mehrheit aber waren Bürgerinnen und Bürger Marburgs. Was hat sie motiviert? Es mag Menschen gegeben haben, die entweder von einem Kliniksaufenthalt enttäuscht waren oder denen ein solcher bevorstand und die sich über die tatsächlichen Verhältnisse informieren wollten. Sie können aber bei der großen Zahl der Teilnehmer kaum die Mehrheit gebildet haben. Es muss ein weiteres starkes Motiv gegeben haben. Unabhängig davon, worin es besteht, eines bezeugten alle Teilnehmer allein durch ihre Anwesenheit: Sie sahen im Klinikum ein Problem und fanden wichtig, es zu diskutieren, und zwar öffentlich. Zur Erinnerung: Im Jahr 2005 haben Landesregierung und Landtag das Klinikum privatisiert, also aus öffentlicher Verantwortung gerade entlassen und haben den Verkauf an ein privates Unternehmen - die Klinikkette Rhön-Klinikum - ökonomisch begründet. Dem Land, hieß es, fehlten die Investitionsmittel, die der private Betreiber aufbringen könne. Das Problem, das bis heute als ungelöst empfunden wird, scheint also das folgende zu sein: Was hat der Gegensatz zwischen öffentlicher und privater Verantwortung mit dem wirtschaftlichen Betrieb von Krankenhäusern und der Arbeit von ärztlich und pflegerisch Handelnden zu tun? Gerichte und Schulen sind ja ebenfalls öffentliche Einrichtungen, aber niemand würde auf die Idee kommen, sie zu privaten Unternehmen zu machen.
Privat versus öffentlich
Privates Eigentum heißt im Grundsatz, dass ich mit der Sache, die mein Eigentum ist, nach Belieben verfahren darf. Wer meine Sache benutzen will, muss mich um Erlaubnis fragen. Wenn ich nein sage, muss ich das nicht begründen. Beim öffentlichen Eigentum dagegen stehen Verbot und Erlaubnis fest. Ich darf die öffentliche Sache benutzen, muss mich aber an bestimmte Regeln halten, auf der Straße zum Beispiel an die für alle gültige Straßenverkehrsordnung. Diese Regel ist nicht nach persönlichem Belieben gesetzt. Prinzipiell muss jeder die Straße benutzen können. Und das ist nicht möglich, wenn es im allgemeinen Belieben steht, rechts oder links zu fahren. Es reicht nicht, sich mit den eigenen Nachbarn über rechts oder links zu verabreden, denn die Straße wird von mehr Menschen als bloß den Nachbarn benutzt. Das Beispiel des Straßenverkehrs zeigt, was wir „öffentliches Interesse“ nennen. Es heißt nämlich nicht nur, dass jeder für sich ein Interesse daran hat, Straßen zu benutzen. Sondern es heißt auch, dass jeder ein Interesse daran hat, dass alle Anderen die Straßen benutzen können. Denn Straßen sind für Handel und Wandel und ein funktionierendes Gemeinwesen notwendig. Und das wieder ist notwendig, wenn man sich eigene Wünsche erfüllen will. Zugleich haben aber auch alle ein Interesse daran, dass die Straßenbenutzung tatsächlich geordnet möglich ist. Mit anderen Worten: Man muss sich darauf verlassen können, dass die Verkehrsregeln eingehalten werden, auch wenn es jemandem gerade nicht passt (und dieser Jemand kann sogar man selbst sein). Mit wieder anderen Worten: Es besteht sogar ein Interesse an einem bestimmten Zwang, nämlich dem, die Verkehrsregeln durchzusetzen. Freilich muss die Benutzungsregel in einem Verfahren ausgemacht werden, das vom gleichen Recht eines Jeden ausgeht. Das heißt zwar nicht unbedingt, dass im Straßenverkehr jeder die gleichen Rechte hat. Denn es gibt gute Gründe, dass zum Beispiel Polizei, Krankenwagen und Feuerwehr Vorfahrt haben. Aber wer die Benutzungsregel macht, gleich ob eine Person oder der Gesetzgeber, handelt nicht nach eigenem Belieben, also nicht wie ein privater Eigentümer, sondern nach Gründen, die gegenüber jedermann vertretbar sind – oder zumindest sein sollen. Der letzte Grund ist, dass Straßen zur Infrastruktur gehören. Man braucht sie, damit das Gemeinwesen funktionieren und florieren kann. Kurz: Die Straßen stehen in öffentlichem Eigentum, die Benutzbarkeit von Straßen liegt im öffentlichen Interesse, die Straßenverkehrsordnung wird in öffentlicher Verantwortung erlassen. „Öffentliches Interesse“ hat also zwei Gesichter, ein freundliches und ein strenges. Verlässliche Kooperation liegt im Interesse der Bürger, denn sie hilft uns bei der Erfüllung unserer privaten Wünsche, das ist die freundliche Seite; die Kooperation durch zwingende Regeln verlässlich zu machen ist die strenge Seite. Beide liegen zugleich im privaten Interesse.
Professionalität und Verlässlichkeit
Wer im Straßenverkehr unterwegs ist, sich an die Straßenverkehrsordnung hält und ein Navi oder eine gute Karte hat, kommt in der Regel allein zurecht. Bei drei wichtigen öffentlichen Einrichtungen, nämlich im Rechts-, im Bildungs- und im Gesundheitswesen, ist das anders. Da hängt man jeweils von einem Experten ab. Jeder Bürger will wissen, über was er rechtlich gesichert verfügen kann und wo die Rechte Anderer anfangen, und er muss es auch wissen, weil Kooperation anders nicht möglich ist. Weil aber nicht im Gesetz steht, was im Einzelnen mir gehört, braucht es einen Richter, der feststellt, was im Einzelfall Mein und Dein ist. Jeder Mensch will die Kulturtechniken beherrschen, die man in der Welt braucht, und wenn Kooperation gelingen soll, müssen sie zu einem Mindestmaß gemeinsam sein. Weil ich aber allein gar nicht weiß, wo ich mit dem Lernen anfangen soll oder was und wie mein Kind lernen sollte, braucht es Lehrer. Schließlich will jeder Mensch, wenn es nötig ist, die medizinischen Möglichkeiten nutzen, die in seiner Gesellschaft zur Verfügung stehen, und in einem kooperierenden Gemeinwesen müssen sie auch allen zur Verfügung stehen. Weil ich aber, jedenfalls wenn ich ernsthaft krank bin, nicht weiß, wie mir geholfen werden kann, braucht es Ärzte. Gerichte, Schulen und das Gesundheitssystem sorgen dafür, dass dieses dreifache Muss sowohl allen zugute kommt als auch gegenüber allen durchgesetzt wird – im Prinzip nicht anders als im Straßenverkehr auch. Aber anders als im Straßenverkehr, wo ich mein eigener Experte bin, werden die Aufgaben dieser Einrichtungen durch Menschen erfüllt, die einen besonderen Expertenstatus haben. Sie arbeiten im Auftrag von Privatpersonen und zugleich im Auftrag des Gemeinwesens. Sie sollen private Wünsche erfüllen, aber indem sie Kooperationsfähigkeit ermöglichen, dienen sie zugleich dem Gemeinwohl. Die Sozialwissenschaftler nennen diese Art von Beruf Profession und die in ihr Tätigen Professionelle. Der entscheidende Punkt ist: Weil sie Experten sind, kann ihre Arbeit nicht beurteilt und kontrolliert werden – außer von ihren Mitexperten. Zugleich sind sie in ihrer Rolle als Agenten des Gemeinwohls unersetzlich. Deshalb stehen sie unter einer besonderen Erwartung. Von Richtern wird erwartet, dass sie unbestechlich, von Lehrern, dass sie gerecht und von Ärzten, dass sie uneigennützig sind. Mit anderen Worten: Sie sollen ihre berufliche Tätigkeit im Prinzip auch dann verlässlich ausüben, wenn sie nicht kontrolliert werden, es sei denn von ihren Mitexperten. Sie sollen resistent gegen Versuchungen sein, denen nachzugeben in den Augen des Publikums ihre Vertrauenswürdigkeit beschädigen würde. Denn wenn ihnen abgenommen werden soll, dass sie die privaten Interessen Anderer so vertreten, dass sie zugleich dem Gemeinwohl dienen, dann muss ihr eigenes Handeln ebenfalls dieser Vorgabe entsprechen. Eigene private Interessen dürfen das Handeln in ihrem speziellen Beruf nicht verfälschen.
Zweierlei Anreiz
Das hat für die innere Organisation professionsgebundener Einrichtungen eine entscheidende Folge. Diese Einrichtungen knüpfen – wie andere Einrichtungen auch – im Interesse ihrer Funktionsfähigkeit an ein natürliches, privates Interesse jedes Menschen an, nämlich sein Interesse an sozialer Anerkennung. Richter, Lehrer und Ärzte werden durch Beförderung oder Aufstieg in der jeweiligen Rangordnung für gute Arbeit belohnt und die Kriterien für gute Arbeit werden im Wesentlichen durch Mitprofessionelle gesetzt. Das ist im Prinzip unproblematisch, weil das Ergebnis dieses Anreizes eine gute oder gesteigerte Professionalität ist. Mit anderen Worten: Es wird die Erwartung begründet, dass berufliche Kompetenz des Professionellen allen seinen Entscheidungen zugutekommt. Diese Erwartung entfällt aber, wenn die Belohnung der Produktion von Mengen und nicht einer persönlichen Kompetenz gilt – also der Quantität statt der Qualität. Wer unter Wettbewerbsbedingungen marktfähige Güter und Dienstleistungen produziert oder mit ihnen handelt, ist notwendig auf Gewinn angewiesen. Es bedarf zwar einer klugen Entscheidung darüber, welche Produktions- oder Verkaufsleistung zweckmäßigerweise mit welcher Belohnung – etwa durch Boni, Verkaufsprämien, Provisionen - zu verbinden ist. Den Gewinn zu beurteilen, braucht es aber keine über Zählen und Messen hinausgehende Kompetenz und das Belohnen ist einfach, weil nur Gewinn und Belohnung, beides in der gleichen Währung, kombiniert werden müssen. Die Einhaltung geltenden Rechts vorausgesetzt, ist das legitim. Das Unternehmen bzw. der Arbeitgeber ist nicht zur Verfolgung des Gemeinwohls verpflichtet. Das Unternehmen handelt wie ein privater Eigentümer. Entscheidend ist: In dieser – betriebswirtschaftlichen – zweiten Art von Anreiz ist die professionstypische Rücksicht auf das Gemeinwohl nicht mehr enthalten. Ein Anreiz dieser Art ist deshalb in einer öffentlichen Einrichtung funktionswidrig. Wären Gerichte und allgemeinbildende Schulen gewinnorientierte Wirtschaftsunternehmen, dann müsste ihr Angebot aus marktfähigen, vergleichbaren, b e - preis ten Dienstleistungen bestehen. Gerichtsurteile wären dann käuflich. Von Recht könnte nicht mehr gesprochen werden. Schulbildung würde aus einer Unzahl von „Häppchen“ bestehen, die in Form einer entsprechenden Zahl von Zertifikaten von den Eltern je nach Kaufkraft, Schichtzugehörigkeit und Spezialinteressen erworben würden. Ein gemeinsamer Bildungskanon, das Ideal der Chancengleichheit und die Basis für gesellschaftliche Kooperation, würden verschwinden. Während aber der Widersinn der Marktförmigkeit und damit der geldförmigen Prämien für Einzelleistungen bei Gerichten und Schulen offensichtlich ist, haben wir im Gesundheitswesen ein Problem.
Ärzte sind keine Handelspartner
Ohne Güter wie Medikamente und technisches Gerät sowie Dienstleistungen wie Wäsche und Fahrdienst als Kostenfaktoren kann kein Krankenhaus funktionieren und ohne Kontrolle seiner Kosten kann es im – politisch gesetzten – ökonomischen Wettbewerb nicht bestehen. Diese Kosten hängen direkt von den Diagnosen und Indikationen ab, die von den Ärzten gestellt werden. Die betriebswirtschaftliche Logik fordert demnach, auf das Stellen von Diagnosen und Indikationen durch die Ärzte Einfluss zu nehmen. Kostengünstige Leistungen sollen gefördert, kosten - ungünstige vermindert werden. Das naheliegende und auch tatsächlich genutzte Mittel dazu sind die so genannten leistungsabhängigen Gehaltsanteile. Dadurch wird das professionelle Urteil, das von privatem Eigeninteresse gerade frei sein sollte, absichtsvoll mit einem Eigeninteresse vermischt, das nicht der Kontrolle der Mitprofessionellen unterliegt. Mit anderen Worten: Die Unabhängigkeit von eigenen Interessen, also das Stück Professionalität, an dem das Vertrauen des Publikums hängt, wird in Frage gestellt. Vertrauen ist aber die notwendige Voraussetzung dafür, dass man als Kranker Leib und Leben einem Team von Spezialisten ausliefert. Vertrauenswürdigkeit ist zugleich auch Voraussetzung dafür, dass der Staat den Professionen ihre mehr oder weniger große berufliche Selbstbestimmung zugesteht. Mit anderen Worten: Wenn man die Unabhängigkeit des Professionellen in Frage stellt, stellt man zugleich den Konsens in Frage, auf dem unser Gesundheitswesen beruht. Denn das soll, freilich innerhalb der Grenzen des finanziell Möglichen, den Bedürfnissen der Kranken, nicht den Wünschen der Behandler dienen. Es soll im Gesundheitswesen ökonomisch zugehen, das heißt, es sollen keine Ressourcen verschwendet werden. Aber der nur betriebswirtschaftlich rationale Appell ans Eigeninteresse bewirkt noch mehr. Er unterminiert sogar eine Ressource. Er zermürbt das ärztliche Berufsethos, macht den Arzt vom Treuhänder zum Handelspartner und eröffnet so den Weg zur Deprofessionalisierung. Gesundheitliche Hilfe wird kommerzialisiert. Sie wird aber vermutlich nicht ökonomischer. Denn die Einflussnahme auf Indikationen und Diagnosen durch das Management stört die Erfassung der tatsächlichen Patientenbedürfnisse, die ausschließlich durch die Professionellen erfolgen kann. Die am betriebswirtschaftlichen Gewinn orientierte Organisation kann also den Organisationszweck umfassende Krankenversorgung sogar verfehlen.
Wieso Kirche?
Jeder und jede hat das Interesse, die medizinischen Möglichkeiten zu nutzen, die im Ernstfall nur das Krankenhaus bieten kann. De facto sind allerdings die meisten Menschen meistens nicht krank. Mit anderen Worten: Sie haben auch andere Interessen, zum Beispiel an Sicherheit, das heißt an funktionierender Polizei und Justiz, und an Bildung und Ausbildung, das heißt an Schulen und Hochschulen. Obwohl man als Kranker möchte, dass alles getan wird, auch wenn es viel kostet, möchte man doch als Gesunder möglichst niedrige Krankenkassenbeiträge zahlen. Klarerweise gibt es also ein öffentliches Interesse an einer vertretbaren, gerechten Verteilung der Kosten und dementsprechend an einer kostensparenden Organisation. Aus der Sicht eines einzelnen potenten Investors oder auch einer Gruppe von privaten Anteilseignern gehört das Gemeinwohl aber schlicht nicht zum Geschäftszweck. Die Organisationsaufgabe kann also nur von einer öffentlichen Instanz gelöst werden. Und weil Leib und Leben nicht nur der Wunsch jedes Einzelnen, sondern auch Bedingung für Kooperation und Entwicklung von Gesellschaft ist, erwarten wir die Lösung von unseren politischen Entscheidungsträgern. Vermutlich liegt hier der Grund für die überraschend große Beteiligung an den gesundheitspolitischen Montagsgebeten in der Elisabethkirche. Denn die Privatisierung eines Großkrankenhauses, das heißt der Übergang ins Eigentum eines privatwirtschaftlichen Akteurs, ist die konsequenteste Maßnahme, die betriebswirtschaftliche Logik durchzusetzen. Sie verträgt sich aber nicht mit der Professionalität von Ärzten (auch nicht der von Pflegenden), an der das Vertrauen in die Institution hängt. Wenn also die Politik – immerhin auf Landesebene – die Privatisierung nicht nur zulässt, sondern aktiv betreibt, bewirkt sie eine Verunsicherung, die auch vom gesundheitspolitischen Laien erlebt wird. Warum aber ist es gerade die Kirche, die der Wahrnehmung und Diskussion dieser Verunsicherung Raum gibt? Letzten Endes deshalb, weil der Glaube, insbesondere der gemeinsame Glaube, ein umfassenderes Vertrauen ist. Ein Vertrauen, das es für möglich hält, dass verlorengegangenes Vertrauen wiederhergestellt wird, in dem man sich der tragenden Gemeinsamkeiten versichert, die es nach wie vor gibt und die durch Ängste verdeckt sind. Die gesundheitspolitischen Montagsgebete waren meines Erachtens ein Beispiel für die einzigartige Rolle von Kirche.